Hopp til hovedinnhold Hopp til søkeboks Hopp over båndkommandoer Logg på

Pliktbrudd i hjemmetjenesten

Av: Grete Myrvold Rydje | Publisert: 24.01.2020 08:23:17
Medisindosett

​Hjemmesykepleien avsluttet en antibiotikakur for tidlig. Det er pliktbrudd, fastslår Fylkesmannen. Heldigvis fikk det ikke alvorlige følger for pasienten, sier kommunalsjefen.

Illustrasjonsfoto

​Fylkesmannen slår fast at hjemmesykepleien i Trysil kommune brøt loven da de sluttet å gi en mann medisiner for tidlig.

​- Saken gjelder administrering av medisiner. Hjemmesykepleien avsluttet pasientens pågående antibiotikakur uten at dette var bestemt av lege. Det foreligger heller ingen elektronisk meldingsjournal mellom hjemmesykepleien og fastlegen før tre måneder etter at pasienten ble sendt hjem fra sykehuset. Fylkesmannen har vurdert at behandlingen pasienten fikk av hjemmesykepleien i Trysil kommune, ikke var forsvarlig, heter det i brevet fra Fylkesmannen.

To epikriser

Pasienten ble utskrevet fra sykehus våren 2018. Det ble skrevet to epikriser etter oppholdet. I den ene som hjemmesykepleien mottok, står det at antibiotika skal gis i minimum to måneder, og i den andre står det at antibiotika skal gis i minimum tre måneder, skriver Fylkesmannen.

Manglet et minimum

Han fortsetter: Det ble laget en håndskrevet medisinliste i hjemmetjenesten ut ifra epikrisen fra sykehuset. Ansatt som førte denne medisinlisten, skrev ikke «minimum to måneder», men «i to måneder». Hjemmesykepleien sluttet å gi antibiotika etter to måneder uten at dette var avtalt med lege.

Fire krav

Som følge av pliktbruddet ber Fylkesmannen kommunen om å:

  • gjøre en ny vurdering av hvilke forhold som har påvirket og bidratt til lovbruddet.
  • utarbeide en plan med tiltak for å rette opp i dette.
  • bekrefte at tiltak er iverksatt.
  • beskrive resultatet av ledelsens gjennomgang og ledelsens vurdering av om tiltakene har virket som planlagt etter at de har vært virksomme noe tid.

Frist for innsending av dette til Fylkesmannen er 1. april 2020.

Til etterretning

- Vi tar tilsynsavgjørelsen om pliktbrudd til etterretning og vil selvsagt oppfylle punktene i brevet innen fristen, sier kommunalsjef for helse, omsorg og sosial Trygve Øverby. Hadde den håndskrevne medisinlisten blitt kontrollert av en annen sykepleier, slik rutinen sier, ville feilen blitt oppdaget, mener han.

Menneskelig feil

Kommunalsjefen slår fast at det var en menneskelig feil at rutinen ikke ble fulgt.

- Det er ledelsens ansvar å følge opp dette og påse at organisasjonen lærer av det og forbedrer sin gjennomføring av rutiner. Heldigvis førte ikke dette bruddet på rutinen til alvorlige følger for pasienten, sier han og beklager hvis formuleringer i hans opprinnelige vurdering og tilbakemelding til Fylkesmannen har blitt oppfattet som at han ville legge skylden på fastlege og pårørende slik Fylkesmannens brev kan tyde på.

Elektroniske rutiner

- Saken startet for ett og et halvt år siden. I mellomtiden har vi fått elektroniske rutiner for overgang fra sykehus til hjemmetjeneste eller sykehjem. Vi har cirka 400 slike i året. Med denne digitaliseringen er det nesten umulig at slike glipper skal skje igjen, selv om vi aldri kan garantere oss mot menneskelig svikt. Det siste året har vi også gjennom prosjektet Gode pasientforløp fått på plass ytterligere rutiner som løpende godkjennes i vårt kvalitetsforum, sier Trygve Øverby.

Sist oppdatert: 24.01.2020 11:49:56